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記載の不備
① 診療行為の発生源は医師
医師法施行規則第２３条（診療録の記載に関する事項）
・ 患者の病名及び主要症状
→ 診療報酬上は、傷病名及び傷病名の転帰の日付等
・ 治療方法（検査、処方及び処置）
→ 診療報酬上は、指導記録や各診療行為の指示と実施の記録等
・ 診療の年月日
→ 診療報酬上は、初再診の区分 , 休日、時間外の受診時間等
② マニュアル化・記載要領等の作成
記載漏れの頻度の高い項目に関して標準化を図る。
（特定疾患指導料、退院時指導料、レセプト症状詳記等）
③ カルテ・伝票様式の改善
【カルテ様式の検討ポイント】
・ 指示と実施の相関関係が、明確に判断できる様式
【伝票様式の検討ポイント】
・色 … 他伝票類との区別を容易にする。
・ 種類 … 継続行為と単日行為等
・ 配列 … 頻度の高いものを見やすい位置に配列
・ 相関関係 … 一連の行為やパターン化しているものは、同一枠内に配置
・ 複写枚数 … 使用目的ごとに各関係部門の枚数複写 |
