|
医療の記録に関する一般的事項として次のポイントが上げられます。
1 読みやすく、消すことができない方法で記載する
2 わかりやすく、あいまいでない
3 日時に関する記載はどれも正確である
4 変更は 1 本の線を引いて消した後、署名と日時とともに正しく記載する
5 既存の記載に書き加える際は、一つ一つ日時と署名を記入する
6 略語、意味のない語句並びに、患者のケアおよび関連する観察に関係のない攻撃的、主観的な表現をしない
7 主要な記載にはイニシャルを使用してはならない。他の記載に関し、イニシャルの使用が許可されている場合でも、そのイニシャルや署名が誰の人であるか分かるように、各施設で決めておく
8 鉛筆や青インクでの記載はしない。鉛筆は消されるおそれがあり、青インクはコピーすると鮮明なものにならないからである |
